مداخله صفراوی

در روش مداخله برای درمان مشکلات صفراوی به درمان انسداد باریک شدگی و یا آسیب دیدگی مسیرهای عبوری بین کبد کیسه صفرا و روده کوچک می پردازیم که مجاری صفراوی نامیده می شوند. صفرا در کبد تولید شده و در کیسه صفرا ذخیره می شود  و از اینجا به روده کوچک آزاد می شود تا فرآیند هضم غذا کمک کند.  اگر مجاری صفراوی بسته شوند ممکن است التهاب و عفونت شود که با عنوان کوله سیستیت شناخته می شود. مداخلات صفراوی ممکن است در جهت برداشتن سنگ های صفرا خارج کردن صفرای اضافه و یا قرار دادن استنت در داخل مجرای صفراوی و یا برای برطرف کردن مشکلات و بازگردانی جریان مایعات انجام شود.

پزشک دستوراتی به شما برای آماده سازی می دهد که ممکن است بر اساس عملی که در پیش رو دارید متفاوت باشد و ممکن است برایتان آنتی بیوتیک تجویز کند.  اگر اخیراً به هر نوع بیماری مبتلا شده اید یا نسبت به چیز خاصی آلرژی دارید به ویژه آلرژی نسبت به  عوامل بیهوشی یا یدیناته،  این موضوع را به اطلاع پزشک خود برسانید.  در رابطه با هر نوع دارویی که مصرف می کنید از جمله مکمل های گیاهی و آسپرین با پزشکتان مشورت کنید ممکن است از شما خواسته شود چند ساعت قبل از عمل چیزی نخورید و نیاشامید و مصرف آسپرین و یا و سایر داروهای رقیق کننده خون را ۳ روز قبل از عمل قطع کنید وسایل ارزشمند خود را در خانه بگذارید و یک لباس گشاد و راحت به تن کنید ممکن است از شما خواسته شود گان  بپوشید. اگر قرار است در بیمارستان پذیرش  شوید این موضوع را به اطلاع پزشک تان برسانید در غیر این صورت برنامه ریزی های داشته باشید تا امکان برگرداندن شما به خانه از بیمارستان پس از عمل توسط فرد دیگر وجود داشته باشد

مداخلات صفراوی چه هستند؟

مداخلات صفراوی عمل های کمتر تهاجمی می باشند که برای درمان انسداد و یا باریک شدگی و یا آسیب دیدگی مجاری صفراوی انجام میشوند.  علاوه بر آن ها می توان از تکنیک های کمتر تهاجمی برای درمان کیسه صفرای معده و یا عفونی استفاده کرد.

صفرا  مایعی است که به هضم چربی در غذا ها کمک می کند این ماده در کبد تولید شده و از طریق مجاری صفراوی یا لوله ها به کیسه صفرا می رود و در آنجا ذخیره می شود.  در هنگام نیاز کیسه صفرا منقبض می شود و ماده صفرا از طریق مجاری صفراوی وارد روده کوچک می شود.  اگر مجاری صفراوی مسدود شوند صفرا نمی توانند وارد روده شود و در نتیجه ممکن است  یرقان یا زردی ایجاد شود( در این حالت میزان محصولات صفراوی در خون افزایش پیدا می کند) اگر یرقان شدید شود رنگ پوست بیمار به زرد تغییر می کند و این از زردی در سفیدی چشم آشکار تر خواهد بود اگر مجرایی که کیسه صفرا را به سایر قسمت های مجاری صفراوی متصل می کنند مسدود شود ( معمولاً به علت وجود سنگ های صفرا در کیسه صفرا) التهاب و یا عفونت روی می دهد(کوله سیستیت). معمولا این عارضه  با برداشتن سنگ های صفرا ازطریق جراحی درمان میشود  برای این منظور ممکن است از لاپاراسکوپی ( کمتر تهاجمی)  یا  جراحی باز معمولی  استفاده شود. در صورتی که بیمار بسیار بدحال باشد و نتوان کوله سیستکتومی  و یا عمل برداشتن سنگ های صفرا را از طریق جراحی روی وی انجام داد این عمل به صورت پرکوتانیوس  یا بسته توسط متخصص رادیولوژی مداخله ای انجام میشود ( با گذاشتن لوله های کوچکی از طریق پوست در کیسه صفرا).

مداخلات صفراوی عبارتند از:

  1. کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک پرکوتانئوس (PTC) در این عمل رادیوگرافیک ماده کنتراست دقیقاً در مجاری صفراوی در داخل کبد تزریق می شود تا بتوان به تصویر برداری از مجاری صفراوی پرداخت معمولاً این عمل توسط رادیولوژیست مداخله ای انجام میشود اگر انسدادی آب باریک شدگی وجود داشته باشد ممکن است عمل های دیگری مورد استفاده قرار بگیرند که عبارتند از:

الف: گذاشتن کاتتر یا  لوله تخلیه  برای خارج کردن صفرای اضافی از بدن

ب.  برداشتن سنگ های صفراوی اشیاء شبیه سنگ از کیسه صفرا و یا مجاری صفراوی

پ.  گذاشتن استنت که در این حالت یک لوله پلاستیکی یا  فلزی کوچک در داخل مجرا گذاشته می شود تا به باز نگه داشتن آن کمک کند  و یا بتوان با استفاده از آن انسداد را دور زد و به این ترتیب  به توان مایع را به صورت داخلی تخلیه کرد.

کله سیستکتومی لاپاراسکوپی یا برداشتن کیسه صفرا این  عمل معمولاً توسط جراح انجام میشود

کله سیستکتومی از طریق پوست طی یک عمل کمتر تهاجمی است و در این عمل با استفاده از هدایت تصویری لوله ای در کیسه صفرا قرار داده می شود اتساع آن کاهش پیدا کند و از التهاب  کیسه صفرا که معمولاً عفونی شده است کم شود  معمولا این عمل توسط متخصص رادیولوژی مداخله ای و در بیمارانی انجام میشود که بسیار بدحال تر از آن هستند که بتوان روی آن ها عمل کله سیستکتومی را انجام داد .  رادیولوژیست مداخله ای متخصصی است که عمل های کمتر تهاجمی را با استفاده از هدایت تصویری انجام می دهد این متخصص از فلوروسکوپی،  سی تی اسکن و سونوگرافی به عنوان ابزارهای هدایتی برای عبور دادن سوزن های پانکچر کاتتر ها و وایرها جهت انجام عمل های مانند بیوپسی تخلیه توده های مایع یا آبسه ها گذاشتن کاتتر های  تخلیه و گشاد کردن و یا استنت گذاری برای مجاری و عروق باریک شده استفاده می کند.

کاربرد های معمول این عمل ها چه هستند؟

بیماری های مختلفی وجود دارد که می توانند باعث انسداد یا باریک شدن مجاری صفراوی شوند از جمله ی این بیماری ها می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  1. التهاب- پانکراتیت ( التهاب پانکراس) کولانژیتیس اسکلروزی (التهاب مجاری صفراوی)
  2. تومورها - سرطان پانکراس کیسه صفرا و مجاری صفراوی کبد بزرگ شدن گره های لنفاوی  به علت انواع مختلف  تومورها
  3. سنگهای صفرا  که ممکن است در کیسه صفرا یا مجاری صفراوی قرار داشته باشند
  4. آسیب دیدگی مجاری صفراوی در هنگام جراحی
  5. عفونت

در مجموع می توان از PTC وERCP برای درمان تمام موارد انسداد مجاری صفراوی و یا باریک شدگی به علت عوامل بالا استفاده کرد مگر برای برداشتن خود کیسه صفرا این عمل نیاز به جراحی دارد ( کله سیستکتومی)

آماده سازی بیمار

معمولاً قبل از انجام این عمل  برای بیماران آنتی بیوتیک  تجویز می شود

ممکن است قبل از آغاز عمل از بیمار خون گرفته شود

قبل از عمل خون گرفته شده از  بیمار بررسی و آزمایش می شود تا بر اساس آن نحوه ی عملکرد کلیه مشخص شده و نرمال بودن عوامل انتقال خون مورد تایید قرار بگیرد

باید هر نوع دارویی را که مصرف می کنید از جمله مکمل های گیاهی را به اطلاع پزشک خود برسانید سابقه هر نوع حساسیت به ویژه به داروهای  بیهوشی،  بیهوشی عمومی و یا مواد کنتراست حاوی ید را اعلام کنید.  محسن پزشکی از شما بخواهد مصرف آسپرین،  داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID) یا داروهای رقیق کننده خون را برای یک دوره مشخص قبل از عمل قطع کنید

سابقه هر نوع بیماری جدید یا مشکلات پزشکی را به اطلاع پزشکی خود برسانید

اگر هرگونه احتمال بارداری برای زنان وجود دارد پزشک معالج  و متخصص رادیولوژی باید از این موضوع آگاه شود.  بسیاری از تست های تصویربرداری در مواردی که فرد باردار باشد انجام نمی شود تا جنین در برابر  تابش پرتو قرار نگیرد.  اگر انجام رادیوگرافی ضروری باشد باید اقداماتی را در جهت به حداقل رساندن دوز تابشی نوزاد انجام داد

پزشک به شما دستورالعمل های خاصی برای آماده سازی می دهد که شامل تغییرات لازم در برنامه معمول مصرف دارو هاست

به جز داروها ممکن است دستورالعمل های در ارتباط با خوردن و آشامیدن برای چند ساعت قبل از عمل دریافت کنید

ممکن است از شما خواسته شود بخشی از لباسها یا همه آنها را بیرون آورید و در هنگام انجام معاینات از لباسهای مخصوص (گان) استفاده کنید همچنین ممکن است از شما خواسته شود جواهرات عینک و هرگونه شیء فلزی و یا لباسی که ممکن است باعث اخلال در تصاویر رادیوگرافی شود بیرون آورید

برنامه ریزی های انجام دهید تا یکی از اقوام یا دوستان شما پس از عمل شما را به خانه برساند

برخی مداخلات صفراوی نیاز به بستری حداقل برای یک شب در بیمارستان دارند

تجهیزات

در این عمل تجهیزات رادیوگرافی التراسوند یا سی تی اسکن در ممکن است برای هدایت تصویری مورد استفاده قرار بگیرند تجهیزات دیگر مانند آندوسکوپ،  لاپاراسکوپی، کاتتر و بالن  و یا استنت نیز در برخی موارد مورد استفاده قرار می گیرند

تجهیزاتی که معمولاً برای این عمل مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از تخت رادیولوژی،  یک یا دو دستگاه رادیولوژی و یک مانیتور شبیه به تلویزیون که در اتاق معاینه قرار داده شده است.  فلوروسکوپی که اشعه ایکس را به تصاویر ویدئویی تبدیل می کند برای مشاهده و هدایت عمل مورد استفاده قرار می گیرد.  از دستگاه رادیوگرافی برای تولید ویدئو استفاده شده و پزشک در کنار تخت که بیمار روی آن قرار دارد  می ایستد.

اولتراسوند

اسکنرهای التراسوند دارای کنسولی هستند که در آن یک رایانه و تجهیزات الکترونیک قرار می گیرد در این کنسول یک نمایشگر ویدئو و یک  ترانسدیوسر وجود دارد که از آن برای اسکن بدن و عروق خونی استفاده می شود.  ترانسدیوسر و یا پروب دستگاه کوچک دستی شبیه به میکروفون است که توسط یک  کابل به اسکنر متصل شده است.  ترانسدیوسر سیگنالهای با فرکانس بالا به سمت بدن ارسال کرده و  سپس انعکاس سیگنال ها را از بافت های بدن دریافت می کنند.  اصولی که در اینجا حاکم هستند مشابه همان اصولی هستند که در سیستم های سونار در قایق ها و زیردریایی ها مورد استفاده قرار می گیرد

تصویر التراسوند بلافاصله در صفحه  نمایشگر که شباهت زیادی به نمایشگرهای کامپیوتر و تلویزیون دارد  دیده می شود. تصاویر بر اساس دامنه یعنی قدرت،  فرکانس و زمانی که سیگنال صوتی از بدن بیمار به سمت پروب حرکت می کنند تولید می شود.

سی تی اسکن

اسکنر سیتی معمولاً یک ماشین بزرگ جعبه مانند است که  حفره ای در وسط آن قرار گرفته و یا دارای یک تونل کوتاه است.بیمار معمولا روی تخت باریک دستگاه می خوابد و سپس تخت به داخل  حفره دستگاه هدایت  می شود.  هنگامی که تصویربرداری آغاز می شود تیوپ های اشعه ایکس یا آشکارسازهای که در دستگاه تعبیه شده اند دور بیمار می چرخند. کامپیوترهای متصل شده به دستگاه اطلاعات تصویر برداری در پردازش کرده و برای تکنسین ای که هدایت دستگاه را به عهده دارد نمایش داده می شود.  دستگاه های سی تی اسکن  تصاویر برش هایی از بدن با استفاده از

پرتوی ایکس تولید می کنند این برش ها معمولاً بین  یک دهم تا یک سانتی متر ضخامت دارند.

تجهیزات دیگر

  • کاتتر:  لوله پلاستیکی باریک و بلند که ضخامت آن اندازه ی یک رشته ماکارونی استاندارد است
  • بالون:  لوله پلاستیکی باریک و بلند که بالون کوچکی در انتهای آن قرار دارد
  • استنت:  لوله پلاستیکی  یا توری فلزی کوچک
  • اندوسکوپ:  یک ابزار نوری که از آن برای معاینه داخل بدن استفاده میشود
  • لاپاراسکوپ:  ابزاری باریک و شبیه به لوله که در انتهای آن چراغ و لنزی برای مشاهده داخل حفره شکم تعبیه شده است

فرایند عمل

در کلانژیوگرافی ترنسفریک پرکتانیوس  (PTC) از هدایت تصویری برای تزریق ماده کنتراست در مجاری صفراوی استفاده می شود تا بتوان از این مجاری و کیسه صفرا با استفاده از  پرتو x تصاویر تهیه کرد

در ERCP آندوسکوپی و پرتو ایکس با یکدیگر ترکیب می شوند تا بتوان به بررسی داخل مجاری صفراوی کیسه صفرا مجاری پانکراس پرداخته و با استفاده از اشعه ایکس از آنها تصویر تهیه کرد

در کله سیستوستومی از طریق پوست از لاپاراسکوپی استفاده می شود و آن را  از طریق برش پوستی کوچکی که در نزدیکی ناف ایجاد می شود عبور داده و وارد  حفره شکمی می کنند به این ترتیب می توان قسمتهای داخلی شکم را روی صفحه تلویزیون مشاهده کرد با استفاده از هدایت لاپاراسکوپی کیسه صفرا جابجا شده و از طریق یک برش کوچک برداشته می شود.  اگر استفاده از روش لاپارسکوپی امکان پذیر نباشد کیسه صفرا از طریق جراحی باز برداشته می شود

نحوه انجام عمل

ممکن است این عمل به صورت سرپایی انجام شود با این حال برخی عمل ها به پذیرش نیاز دارند.  قبل از عمل ممکن است سونوگرافی سی تی اسکن یا ام آر آی انجام شود.  گاهی اوقات داروهایی برای بیمار تجویز می شود تا با درد و تهوع مقابله شود و از آنتی بیوتیک  ها برای پیشگیری از عفونت استفاده می شود.  بیمار روی تخت معاینه قرار داده می شود ممکن است مانیتورهایی برای پایش ضربان قلب فشار خون و نبض در هنگام عمل به بیمار متصل شود. پرستار یا تکنولوژیست آی وی لاین از بیمار تهیه کرده  تا بتوانند داروهای آرامبخش را به صورت وریدی برای بیمار تجویز نماید ممکن است از مسکن های خفیف استفاده شود در عوض ممکن است بیهوشی عمومی برای بیمار تجویز شود. در صورت بیهوشی عمومی بیمار در تمام طول عمل بیهوش بوده و توسط متخصص بیهوشی زیر نظر گرفته می شود.

ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography):

در این عمل آندوسکوپ  از طریق دهان مری و معده وارد  اولین قسمت روده کوچک می شود در مرحله بعدی کاتتر از طریق آندوسکوپ  عبور داده شده و ماده کنتراست در مجاری صفراوی تزریق می شود سپس تصویر برداری با اشعه ایکس انجام میشود

PTC (percutaneous transhepatic cholangiography):

ناحیه ای از بدن که قرار است سوزن یا لاپاراسکوپی از آن عبور داده شود تراشیده شده استرلیزه شده و با استفاده از دریپ  جراحی پوشانده می شود یک برش پوستی بسیار کوچک ایجاد می شود و سوزن نازک از طریق پوست از زیر دنده ها و با هدایت فلوروسکوپی وارد کبد می شود ماده کنتراست در کبدو مجاری صفراوی تزریق شده  و تصویر برداری از با اشعه ایکس انجام میشود در صورتی که انسداد مشاهده شود ممکن است کاتتر موقتا در کبد نگه داشته شود تا صفرا به داخل روده کوچک تخلیه شود و یا کیسه ای در خارج از بدن جمع آوری گردد

گذاشتن استنت:  استنت با استفاده از هدایت تصویری در بخش باری که مجرای صفراوی قرار بگیرد تا به باز نگه داشتن مجرا کمک کند.  گاهی اوقات ممکن است برای کمک به باز شدن مجرای باریک شده از کاتتری که در انتهای آن  بالونی تعبیه شده است استفاده شود.

ممکن است استنت ها به صورت خودکار و یا با استفاده از بالون باز شوند استنت های که با استفاده از بالون باز می شوند معمولاً در انتهای  کاتتری با همین منظور قرارداد می شوند تا وقتی بالون باز شد  استنت به دیواره مجرا فشرده شود وقتی باد بالون خالی شده و برداشته شد استنت در محل می مانند و مانند چهارچوبی برای مجرا عمل می کند

 

برداشتن سنگ های صفرا

اگر در تصویربرداری مشخص شود سنگ های صفرا در مجرای مشترک صفراوی وجود دارند ممکن است پزشک برشی را در کیسه صفرا  ایجاد کرده و سنگ های صفراوی را بردارد

کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک

با استفاده از یک برش کوچک در نزدیکی ناف ابزار لاپاراسکوپی مورد استفاده قرار می گیرد  شکم با گاز دی اکسید کربن باد می شود  تا امکان هرچه بهتر مشاهده ی میدان جراحی فراهم شود.  ۳ برش کوچک دیگر نیز در عمل لاپاراسکوپی ایجاد می شود تا بتوان ابزارهای مخصوص را از طریق آن عبور داد بر اساس تصاویر داخلی گرفته شده با دستگاه لاپاراسکوپی می توان کیسه صفرا را برداشت

تجربه بیمار در هنگام عمل و پس از آن

برای نظارت بر ضربان قلب و فشار خون بیمار دستگاه های مانیتورینگ  به وی متصل می شود.  ممکن است بیمار هنگام فرو بردن سوزن برای گرفتن رگ  و همچنین تزریق ماده بی حس کننده کمی احساس سوزش نماید در اغلب اوقات از عوامل بی حس کننده موضعی برای بی حسی پوست استفاده می شود تا جنین سوزشی احساس نشود هنگام قرار گرفتن کاتتردر ورید یا شریان ممکن است بیمار اندکی احساس فشار نماید

در صورت استفاده از بیهوشی عمومی بیمار در طول عمل بیهوش بوده و تحت نظارت متخصص بیهوشی قرار دارد.  اگر از آرام بخش استفاده شود ممکن است  داروهایی به شکل تزریق وریدی برای بیمار تجویز گردد و در نتیجه بیمار احساس خواب آلودگی داشته باشد.  گاهی اوقات هنگام تزریق ماده کنتراست بیمار اندکی احساس گرما می کند . پس از عمل بیمار تا زمانی که آمادگی لازم برای رفتن به خانه را پیدا کند در اتاق ریکاوری می ماند.  در مجموع بیمار می تواند ظرف چند روز فعالیت های زندگی روزمره ی خود را دنبال کنند در برخی عمل ها کیسه ای به بدن بیمار متصل می شود تا صفرای تخلیه شده در این کیسه جمع آوری شود.  مدت استفاده از این کیسه در بیماران مختلف متفاوت است.

تفسیر نتایج عمل

متخصص رادیولوژی مداخله ای و یا پزشک معالج نتایج عمل شما را تفسیر کرده و گزارشی را برای پزشک ارجاع دهنده تنظیم می کند  و این پزشک نتایج را به اطلاع شما می رساند ممکن است متخصص رادیولوژی از شما بخواهد پس از کامل شدن عمل یا درمان  برای پایش در مراحل بعد به وی مراجعه  کنید.  ویزیت های بعدی ممکن است دربردارنده ی معاینه جسمانی،  مطالعات تصویری و انجام آزمایشات خونی و سایر آزمایشات باشد. در دوره  پایش بیمار می تواند هر نوع اثر جانبی آیا تغییری که به واسطه عمل یا درمان ضربه ای ایجاد شده است را به اطلاع پزشک برساند

فواید و مضرات

فواید

  • در عمل PTC  و عمل های مرتبط با آن هیچ گونه برشی ایجاد نمی شود و تنها یک نقطه کوچک در پوست ایجاد شده و بعدها با استفاده از بخیه بسته می شود برای انجام عمل ERCP و عمل های مرتبط با آن برش جراحی مورد استفاده قرار نمی گیرد.  برای عمل های لاپاراسکوپی فقط برشهای کوچک ایجاد می شود
  • با استفاده از این روش ها می توان از مخاطرات مربوط به عمل جراحی اجتناب کرد
  • در این عمل ها دوره بستری در مجموع کمتر از عمل های جراحی است
  • زمان ریکاوری این عمل ها بسیار کوتاه تر از عمل جراحی است

 مخاطرات

  • در هر عملی که در آن پوست سوراخ شود خطر ابتلا به عفونت وجود دارد احتمال ابتلا به عفونت و ضرورت استفاده از درمان آنتی بیوتیکی در اینجا یک در هزار می باشد
  • ریسک بسیار پایین واکنش های آلرژیک به ماده کنتراست وجود دارد
  • خونریزی در ارتباط با عمل  با احتمال بسیار پایین وجود دارد.  در صورت خونریزی این  عارضه تقریباً در تمام موارد خود به خود برطرف می شود در صورت نیاز به درمان همواره می توان از روش آمبولیزاسیون شریانی   که یک تکنیک کمتر تهاجمی است استفاده کرد
  • احتمال آسیب دیدگی های سایر اندامها  مثلا سوراخ شدن روده بسیار کم است

محدودیتهای مداخلات صفراوی

عملهای کمتر تهاجمی مانند مداخلات صفراوی ممکن است برای تمام بیماران مناسب نباشند پزشک  و متخصص رادیولوژی مداخله ای در مورد موقعیت های مناسب برای استفاده از انواع مختلف عمل ها تصمیم گیری می کنند.  به عنوان یک قاعده کلی عملهای کمتر تهاجمی نسبت به عمل های جراحی باز ترجیح داده می شود اما مواردی وجود دارد که در آن استفاده از این روش ها مناسب نیست در مجموع اگر چنین مواردی وجود داشته باشد باید  این عمل را به عنوان درمان منتخب  در نظر گرفت.

در برخی موارد عود کردن مشکلات قبلی مانند  انسداد استنت و یا  کله سیستیت ممکن است روی دهد.  در چه مواردی تکرار مداخله ضروری می شود در غیر این صورت باید از جراحی باز استفاده کرد.

0 پاسخ

نظرات

نظر خود را با ما در میان بگذارید
نشانی ایمیل منتشر نخواهد شد

نظرات

Your email address will not be published. فیلدهای ستاره دار اجباری هستند *