ارزش تشخیصی تصویربرداری داپلر پیشرفته پیش‌عمل همراه با مانورهای گردنی در شناسایی متاستاز گره‌های لنفاوی گردنی مرکزی در کارسینوم پاپیلاری تیروئید

¹ مرکز تصویربرداری پزشکی TIRAD، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

² مرکز تصویربرداری پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

³ گروه جراحی عمومی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

⁴ گروه رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

⁵ گروه آسیب‌شناسی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

⁶ گروه رادیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

⁷ گروه اپیدمیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی آجا، تهران، ایران

نویسنده مسئول: حجت ابراهیم‌نیک (ایمیل: dr_ebrahiminik@yahoo.com)

زمینه و هدف: کارسینوم پاپیلاری تیروئید (PTC) شایع‌ترین سرطان تیروئید است و اغلب با متاستاز گره‌های لنفاوی همراه است. حساسیت سونوگرافی معمول در شناسایی متاستاز گره‌های مرکزی پایین است. این مطالعه دقت تشخیصی ترکیب تصویربرداری داپلر پیشرفته و مانورهای گردنی را ارزیابی می‌کند.

روش‌ها: مطالعه مقطعی روی ۲۰۰ بیمار مبتلا به PTC تأیید شده با FNA که کاندید جراحی برداشت تیروئید و گره‌های لنفاوی مرکزی بودند، انجام شد. قبل از عمل، سونوگرافی استاندارد و سپس داپلر پیشرفته با مانور گردنی انجام شد. نتایج با آسیب‌شناسی مقایسه شد. شاخص‌های حساسیت، ویژگی، ارزش پیش‌بینی مثبت و منفی، و نسبت درست‌نمایی محاسبه شدند.

یافته‌ها: حساسیت روش معمول ۳۵٫۲۹٪ و ویژگی آن ۹۶٫۵۲٪ بود. حساسیت روش داپلر پیشرفته همراه با مانور گردنی ۹۷٫۶۴٪ و ویژگی آن ۹۹٫۱۳٪ بود (p<0.001).

نتیجه‌گیری: ترکیب داپلر پیشرفته با مانور گردنی حساسیت و ویژگی بالایی در شناسایی متاستاز گره‌های مرکزی دارد و می‌تواند به بهبود برنامه‌ریزی جراحی کمک کند.

کارسینوم پاپیلاری تیروئید (PTC) شایع‌ترین بدخیمی تیروئید است و بیش از ۸۰٪ از کل موارد سرطان تیروئید را شامل می‌شود. در سال‌های اخیر بروز این بیماری به‌طور پیوسته افزایش یافته، اما نرخ مرگ‌ومیر تقریباً ثابت مانده و بر اساس داده‌های پایگاه SEER، بقای کلی پنج‌ساله بیماران حدود ۹۸٫۳٪ است.

اگرچه PTC عموماً با سیر بالینی آهسته و پیش‌آگهی مطلوب همراه است، متاستاز به گره‌های لنفاوی گردن در مراحل اولیه بیماری و در درصد قابل توجهی از بیماران (تا ۷۰٪) مشاهده می‌شود. این متاستازها با افزایش خطر عود موضعی، متاستاز دوردست و کاهش بقا ارتباط دارند.

ارزیابی دقیق گره‌های لنفاوی گردن پیش از عمل جراحی برای برنامه‌ریزی درمانی بهینه ضروری است. سونوگرافی به دلیل دسترس‌پذیری، سرعت، و عدم استفاده از اشعه، به‌عنوان روش استاندارد غربالگری قبل از عمل به‌کار می‌رود. با این حال، حساسیت سونوگرافی برای شناسایی درگیری گره‌های مرکزی نسبت به گره‌های جانبی کمتر است (حدود ۳۰٪) که به علت عمق بیشتر و پوشانده شدن توسط ساختمان‌های آناتومیک مانند نای و استخوان ترقوه است.

گره‌های لنفاوی مرکزی به‌عنوان «گره‌های پیشاهنگ» انتشار تومور در نظر گرفته می‌شوند و شناسایی دقیق آن‌ها اهمیت زیادی دارد. تشخیص نادرست یا عدم شناسایی آن‌ها ممکن است منجر به باقی‌ماندن بافت سرطانی یا برداشت غیرضروری گره‌ها شود که خود با عوارضی مانند آسیب عصب راجعه حنجره و هیپوپاراتیروئیدیسم همراه است.

تصویربرداری داپلر پیشرفته (Advanced Doppler Imaging) یک فناوری نوین مبتنی بر پردازش سیگنال پیشرفته است که حساسیت بالاتری در آشکارسازی جریان خون آهسته دارد و می‌تواند الگوهای ظریف عروقی گره‌های لنفاوی را نشان دهد. مانورهای گردنی مانند چرخش یا کشش گردن، بلع یا سرفه، و فشار پروب می‌توانند زاویه دید پروب و کیفیت تصویر را بهبود بخشند.

این مطالعه با هدف مقایسه دقت تشخیصی سونوگرافی معمول و ترکیب داپلر پیشرفته با مانور گردنی در شناسایی متاستاز گره‌های لنفاوی مرکزی در بیماران مبتلا به PTC انجام شد.

طراحی مطالعه و بیماران

مطالعه به‌صورت مقطعی بر روی بیماران مراجعه‌کننده به مرکز تصویربرداری TIRAD دانشگاه علوم پزشکی آجا از فوریه ۲۰۲۲ تا سپتامبر ۲۰۲۳ انجام شد. تمام بیماران بر اساس نمونه‌برداری سوزنی ظریف (FNA) مبتلا به PTC تشخیص داده شده بودند و قرار بود تحت جراحی برداشت تیروئید کامل یا لوبکتومی همراه با برداشت گره‌های لنفاوی مرکزی قرار گیرند.

معیارهای خروج:

• سابقه سایر بدخیمی‌ها
• جراحی یا رادیوتراپی گردن
• بیماری‌های سیستم لنفاوی
• کیفیت پایین تصاویر سونوگرافی
• گزارش پاتولوژی ناقص یا غیرقابل تفسیر

پروتکل تصویربرداری سونوگرافی

همه بیماران در وضعیت طاق‌باز با کشش ملایم گردن قرار گرفتند. ابتدا سونوگرافی B-mode (خاکستری) و داپلر رنگی معمول انجام شد. سپس تصویربرداری داپلر پیشرفته (Angio PL.U.S) با همان دستگاه Aixplorer Supersonic Imagine و پروب خطی ۷٫۵–۱۶ مگاهرتز صورت گرفت.

• مرحله اول: ارزیابی بدون مانور گردنی.
• مرحله دوم: اجرای مانورهایی شامل فشار ملایم پروب، چرخش گردن، بلع یا سرفه برای تغییر زاویه دید و کاهش موانع تصویری.

معیارهای مشکوک به متاستاز گره‌های لنفاوی

• حاشیه نامنظم
• کلسیفیکاسیون داخلی
• شکل گرد (افزایش قطر قدامی–خلفی)
• اکوژنیسیته زیاد و ناهمگونی
• حذف یا تغییر ناف گره
• ضخیم‌شدن قشر گره
• افزایش یا الگوی غیرطبیعی عروق (به‌ویژه عروق محیطی)

ویژگی‌های جمعیت مورد مطالعه

از مجموع ۲۳۴ بیمار ارزیابی‌شده، ۲۰۰ نفر واجد معیارهای ورود بودند. میانگین سنی بیماران ۴۳٫۶ ± ۱۲٫۸ سال بود (دامنه: ۱۸ تا ۷۲ سال) و ۱۵۷ نفر (۷۸٫۵٪) زن بودند. در مجموع ۱۲۵۰ گره لنفاوی مرکزی در پاتولوژی بررسی شد که ۲۹۷ گره (۲۳٫۷٪) مثبت بودند.

عملکرد تشخیصی سونوگرافی معمول

• حساسیت: ۳۵٫۲۹٪ (۹۵٪ CI: ۳۰٫۲–۴۰٫۶)
• ویژگی: ۹۶٫۵۲٪ (۹۵٪ CI: ۹۵٫۰–۹۸٫۰)
• PPV: ۸۹٫۷۴٪
• NPV: ۶۶٫۲۵٪
• دقت کلی: ۷۰٫۸۸٪

عملکرد داپلر پیشرفته + مانور گردنی

• حساسیت: ۹۷٫۶۴٪ (۹۵٪ CI: ۹۵٫۷–۹۹٫۵)
• ویژگی: ۹۹٫۱۳٪ (۹۵٪ CI: ۹۸٫۵–۹۹٫۹)
• PPV: ۹۸٫۸۰٪
• NPV: ۹۸٫۲۷٪
• دقت کلی: ۹۸٫۸۰٪

تفاوت حساسیت و ویژگی بین دو روش از نظر آماری معنادار بود (p < 0.001).

یافته‌های تصویری مهم

• در داپلر پیشرفته، الگوی عروقی محیطی و میکروکلسیفیکاسیون‌ها با وضوح بالاتری نسبت به داپلر معمول دیده شدند.
• مانور گردنی باعث آشکارشدن گره‌های پنهان پشت تراشه یا کنار مری شد.
• در چند مورد، گره‌های کوچک‌تر از ۵ میلی‌متر که در سونوگرافی معمول تشخیص داده نشده بودند، با داپلر پیشرفته و مانور گردنی شناسایی شدند.

نتایج این مطالعه نشان داد که ترکیب تصویربرداری داپلر پیشرفته با مانورهای گردنی حساسیت و ویژگی بسیار بالاتری نسبت به سونوگرافی معمول در شناسایی متاستاز گره‌های لنفاوی گردنی مرکزی در بیماران مبتلا به کارسینوم پاپیلاری تیروئید دارد.

در مطالعات قبلی، حساسیت سونوگرافی برای شناسایی گره‌های لنفاوی مرکزی معمولاً کمتر از ۵۰٪ گزارش شده است که با یافته‌های بخش سونوگرافی معمول این مطالعه (۳۵٫۲۹٪) همخوانی دارد. دلیل اصلی این محدودیت، موقعیت عمیق گره‌های مرکزی و موانع آناتومیک مانند تراشه، مری و استخوان ترقوه است.

داپلر پیشرفته با استفاده از الگوریتم‌های پردازش سیگنال، قادر به نمایش جریان خون آهسته و ظریف درون گره‌هاست، که این ویژگی باعث شناسایی بهتر الگوهای عروقی غیرطبیعی می‌شود. این مطالعه نشان داد که اضافه‌کردن مانورهای گردنی (چرخش گردن، کشش، بلع و فشار پروب) به داپلر پیشرفته می‌تواند زاویه دید و کیفیت تصویر را بهبود داده و گره‌های پنهان را آشکار کند.

مطالعات مشابه، مانند تحقیق Zhang و همکاران (۲۰۲۱) و Li و همکاران (۲۰۲۳)، نیز بهبود دقت داپلر پیشرفته نسبت به روش‌های معمول را گزارش کرده‌اند، اما این مطالعه برای اولین‌بار تأثیر ترکیب این روش با مانورهای گردنی را به‌طور سیستماتیک بررسی کرده است.

مزایا و محدودیت‌ها

مزایا:

• طراحی مقایسه‌ای با معیار مرجع پاتولوژی
• ارزیابی همزمان هر دو سمت گردن
• استفاده از یک دستگاه و پروتکل یکسان برای تمام بیماران

محدودیت‌ها:

• انجام مطالعه در یک مرکز واحد
• نیاز به مهارت بالای اپراتور در اجرای مانورها و تفسیر داپلر پیشرفته
• عدم بررسی هزینه-اثربخشی این روش نسبت به سونوگرافی معمول

پیشنهاد می‌شود مطالعات چندمرکزی با نمونه‌های بزرگ‌تر و بررسی تأثیر این روش بر پیامدهای طولانی‌مدت بیماران انجام شود.

ترکیب داپلر پیشرفته با مانورهای گردنی می‌تواند به‌طور چشمگیری دقت تشخیص متاستاز گره‌های لنفاوی مرکزی در بیماران مبتلا به کارسینوم پاپیلاری تیروئید را بهبود بخشد.

این روش، با حساسیت ۹۷٫۶۴٪ و ویژگی ۹۹٫۱۳٪، می‌تواند به جراحان در برنامه‌ریزی دقیق‌تر جراحی و کاهش برداشت غیرضروری گره‌ها کمک کند. استفاده از این رویکرد به‌ویژه در بیماران با یافته‌های مشکوک یا مبهم در سونوگرافی معمول توصیه می‌شود.

۱. Li X, et al. Advanced Doppler ultrasound in thyroid cancer lymph node detection. Ultrasound Med Biol. 2023;49(2):350–359.

۲. Zhang Y, et al. Diagnostic performance of Doppler techniques for cervical lymph node metastasis. Eur Radiol. 2021;31(5):3214–3223.

۳. Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133.