00982188560058 - 00989120396907

تعبیه کویل آنوریسم داخل عروقی

تعبیه کویل آنوریسم داخل عروقی

تعبیه کویل آنوریسم داخل عروقی

کویل گذاری نوعی روش داخل عروقی با حداقل تهاجم است که در درمان آنوریسم - برآمدگی یا کیسه ای شکل شدن دیواره شریان - انجام می شود.زمانیکه آنوریسم رشد می کند دیواره آن نازک شده و ضعیف می شود.این حالت نازک شدگی امکان دارد بیشتر شده، درنتیجه آنوریسم پاره یا سوراخ شود و خون به داخل فضای اطراف مغز انتشار یابد. خونریزی مذکور"خونریزی زیر عنکبوتیه) SAH )نامیده می شود که تهدید کننده زندگی است.

درطی انجام کویل گذاری ،کویلهای نازکی از جنس پلاتینیوم جهت تسریع فرآیند لخته شدن خون و بسته شدن آنوریسم در داخل آن جای داده می شوند.کویلها جریان خون به داخل آنوریسم را مهار کرده در حالیکه اجازه می دهند خون در طول شرایین نرمال آزادانه جریان یابد.

تعبیه کویل آنوریسم(کویل گذاری) چیست؟

اندوواسکولار(تکنیک داخل عروقی): تکنیک آنژیوگرافی با حداقل تهاجم جهت  دستیابی به آنوریسم درطول شرایین بدن را شامل می شود.

محل ورود به جریان خون(محل دسترسی) ، شریان فمورال در قسمت فوقانی پا – کشانه ران - (groin) می باشد.کاتترانعطاف پذیری از طریق شریان فمورال به سمت یکی از چهار شریان موجود در ناحیه گردنی که به مغز منتهی می شوند پیش برده می شود.همزمان با گرفتن فیلم یا عکس توسط دستگاه اشعه ایکس که فلوروسکوپی نامیده می شود، پزشک نورو اینترونشن کاتتر مذکور را در طول عروق به طرف جلو هدایت می کند.تزریق ماده حاجب درداخل جریان خون عروق مورد مطالعه را در مونیتور نشان می دهد. اینکار توسط نوعی تصویرسازی به نام ROAD MAP از شرایین انجام می شود. به محض اینکه کاتتر به آنوریسم رسید سیم خیلی نازکی از جنس پلاتینیوم(Micro guidwire)در داخل آنوریسم جای داده میشود.بعد از انکه کویلها توسط میکروگایدوایر در داخل آنوریسم جای گرفتند،از قسمت انتهایی خود جدا می شوند( detach).داخل کیسه آنوریسم کویلهای جداگانه ای جهت مهار جریان خون به آن تعبیه می شود.به مرور زمان ، قالبهای خونی لخته شده داخل آنوریسم بطور موثری خطر پارگی آنوریسم را بر طرف می کنند.کویلهای داخل آنوریسم مادام العمر باقی می مانند.کویلها از جنس پلاتینیوم یا سایر آلیاژها درشکل و اندازه های گوناگون و متنوع ساخته شده ودارای پوشش هایی هستند که روند تشکیل لخته را تسریع می کنند.

هدف از کویل گذاری داخل عروقی جدا کردن آنوریسم از گردش خون نرمال بدن بدون انسداد هر گونه شرایین ریزونرمال اطراف آن ویا تنگی شریانهای عمده و اصلی می باشد

انواع آنوریسم ها:

1.آنوریسمهای ساکولار (saccular) متسع شکل بوده ودارای گردن هستند که از شریان اصلی منشعب می شوند.

2.آنوریسمهای دارای گردن وسیع یا (Fusiform)که نمی توان برای آنها گردن (neck)تعریف کرد.

کویل گذاری اینچنین آنوریسمهایی با پیچیدگیهای فراوانی همراه بوده و نیازمند حمایت بیشتر بوسیله بالون و استنتهای خاص اینکار می باشد. برخی آنوریسمهایی نیزکه قابل درمان بروش کویل گذاری نباشند باید بطریقه جراحی درمان شوند.

چه کسی نیازمند کویل گذاری است؟

انتخاب نوع روش درمانی آنوریسم باید نسبت به خطر پارگی آنوریسم و تمامی جوانب سلامتی بیمار سنجیده  شود. روش های درمانی آنوریسم عبارتند از؛ تحت نظر بیمار، کلیپ کردن آنوریسم بوسیله جراحی، پیوند عروقی یا کویل گذاری به روش اندوواسکولار                          

کویل گذاری برای موارد زیر ممکن است روش درمانی موثری باشد:

آنوریسم های پاره شده:

پاره شدن آنوریسم و رها شدن خون در فضای ما بین مغز وجمجمه خونریزی زیر عنکبوتیه (هموراژی زیر آراکنویید) SAH )) نامیده می شود.خطر تکرار این خونریزی 35% در طی 14 روز اول بعد از اولین خونریزی می باشد.بنابراین زمان درمان خیلی مهم است.معمولا در عرض 72 ساعت بعد از اولین خونریزی وازو اسپاسم(تنگ شدن شریان)یکی از شایعترین پیچیدگیهای SAH است که باید هر چه سریعترجهت جلوگیری از سکته های بعدی کنترل شده و درمان شود.

آنوریسم های پاره نشده:

این نوع آنوریسم ها ممکن است باعث بروز علایم بالینی شوند و بطور اتفاقی در طی  آزمایشات بالینی روتین خود را نشان دهند. افراد با سابقه خانوادگی آنوریسمهای مغزی مجبور به انجام تستهای غربالگری در این زمینه اند که شامل CT angiography,MR angiography می باشد.

خطر آنوریسم پاره شده در حدود 1% در هر سال بوده اما بسته به اندازه و محل قرار گیری آنوریسم می تواند بالاترو پایینتر نیز باشد. به هرحال  زمانیکه آنوریسم پاره شد خطر مرگ و میر 40% و خطر ناتوانی 80% می باشد.

نکات مهم در تصمیم به جراحی برای آنوریسم های مغزی:

تصمیم گیری در مورد نوع درمان آنوریسم با ملاحظه surgical clipping یا bypass  ویا Endovascular coiling عمدتا" به اندازه آنوریسم، محل قرارگیری آن و موقعیت فضایی گردن آنوریسم بستگی دارد.ویژگی با حداقل تهاجم بودن کویل گذاری امکان دارد در بیماران مسن،بیمارانی که در وضعیت سلامتی ضعیفی اند،افرادی که شرایط پزشکی مخاطره آمیزی دارند،نیز آنوریسمهایی که در مکانهای معینی قرار دارند مناسب باشد.در بیماران جوان کمتر از 40سال ،تفاوت در ایمن بودن مابین روش کویل گذاری در برابر کلیپ گذاری اندک است..برخی از پزشکان  بهترین راه پیشگیری دراز مدت از خونریزی آنوریسمهای کلیپ شده بروش جراحی می باشد که امید به زندگی بالایی نیز دارند.مقایسه نتایج دراز مدت کویل گذاری در مقابل کلیپ گذاری آنوریسمها بخشی از مطالعاتی است که همچنان ادامه دارد.روش کلیپ گذاری تاثیرپذیری دراز مدت خود را طی دهه های اخیر بهبود بخشیده است.coiling تکنیک نسبتا" تازه ای بوده(از سال 1990) که پیشگیری درازمدت آن ضد خونریزی مجدد هنوز ناشناخته است.International subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) طی سالیانی (2007-1994) بارها بطور متناوب این موضوع را کنکاش کرده است.اما از انجاییکه این مطالعه به آنوریسمهای پاره شده محدود بوده و از طرفی شامل گروه انتخابی خاصی ازبیماران بود ،نتایج حاصل از آن نمی توانست در تمامی بیماران آنوریسم دار قابل اجرا باشد.

بنابراین انتخاب روش درمانی خوب و مناسب بطور فزاینده ای منحصر بفرد باقی مانده است.نیز می توان با پزشک معالج در مورد بهترین تکنیک جهت موارد خاص بحث و مشورت نمود.

چه افرادی کویل گذاری را انجام می دهند؟

کویل گذاری توسط جراح اعصاب یا نورورادیولوژیستی که در زمینه جراحی آندوواسکولار به طور اختصاصی آموزش دیده اند انجام میگیرد.بیماران می توانند از پزشک معالج خود درباره نحوه کار خصوصا" پیچیدگیهای همراه با آن سوال کنند.همچنین باید در نظر داشت که هر بیماری و هر آنوریسمی متفاوت از هم می باشند.توجه به این نکته مهم است که بیماران نوع درمان خود را در مراکز درمانی که انواع روشهای درمانی در این زمینه شامل کویل گذاری و بای پس را ارایه میدهد پیگیری کنند.

آمادگی های از قبل انجام کویل گذاری چیست؟

آمادگیهای قبل از انجام این آزمون بستگی به اینکه بیمار بصورت اورژانسی با آنوریسم پاره شده یا با آنوریسم پاره نشده مراجعه کرده می تواند متفا وت باشد. آنوریسم پاره شده تهدید کننده حیات بوده و به محض تشخیص باید بررسی شده و درمان شود. به محض تشخیص آنوریسم و بستری شدن بیمار تیم پزشکی مربوطه باید منشا خونریزی را بیابند، این امر عموما" توسط آنژیوگرافی مغزی یا سی تی آنژیوگرافی فراهم می شود. در ادامه جراح اعصاب یا رادیولوژیست اینترونشنال یافته های خود را در تعیین روش درمان آنوریسم به صورت کویل گذاری یا کلیپ جراحی مورد مطالعه قرار می دهند. پزشک معالج در عین حال این توصیه و دستورالعمل ها را با بیمار و خانواده وی در میان می گذارد.

آمادگیهای لازم قبل از انجام آزمون در مورد آنوریسم پاره شده:

- آزمایشات خونی روتین

-ECG

-chest x_ray چند روز قبل

- اطلاع رسانی به پزشک در صورت وجود هر گونه آلرژی-دارو درمانی-خونریزی وسابقه قبلی از عمل جراحی

- قطع مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروییدی یک هفته قبل از آزمون

- توجه به دستورات خاص پزشک در مورد مصرف داروهای ضد انعقادی نظیر آسپرین،پلاویکس

- قطع مصرف سیگار، تنباکو، الکل یک هفته قبل

- NPO ازشب قبل آزمون

- داشتن IV line  (سرم)

- توضیح عوارض و اثرات جانبی بیهوشی توسط متخصص بیهوشی به بیمار

طی انجام این روش چه اتفاقاتی رخ میدهد؟

اقدامات Endovascular معمولا" در اتاقهای مخصوص این کار و یا Cath Lab انجام می شود. این روش شامل شش مرحله یا گام میباشد که عموما" 4-2 ساعت بطول می انجامد.

گام اول:

-          آماده سازی بیمار خوابانیدن بیمار به پشت روی تخت دستگاه اشعه x

-           دادن بیهوشی به بیمار متنوع است؛ آرامبخش برای بیمارانی که در وضعیت عمومی خوبی بوده و همکاری دارند (sedation) داده می شود  و بیهوشی عمومی جهت سایر بیماران.

-          دادن داروهای ضد انعقادی جهت جلوگیری ازبروز لخته های خونی نظیر هپارین

-          و ثابت کردن سر بیمار روی تخت برای پیشگیری از هر گونه حرکت اضافی در طی انجام آزمون.

قدم دوم :

-          تعبیه  یا وارد کردن کاتتر

-          رگ گیری توسط نیدل(سوزن)  آنژیوگرافی از ناحیه کشانه ران و وارد شدن به شریان فمورال

-          وارد نمودن کاتترتوسط گایدوایر0.035 به داخل شریان

-          هدایت کاتتر تحت فلوروسکوپی به سمت آئورت بعد ازعبور از قلب به طرف یکی از چهار شریان موجود در ناحیه گردنی که نهایتا"به مغز میرسد.

گام سوم:

زمانیکه کاتتربطوردقیق در محل مناسب خود جای گرفت،عکسهای مختلفی پشت سر هم (آنژیوگرام)که ممکن است چندین بار نیز درتعیین اندازه آنوریسم مخصوصا" گردن آنوریسم تکرار شود.

مرحله چهارم:

-          جای دادن کویلها

-          کاتتر کوچکتر دوم بنام میکرو کاتتراز داخل کاتتر اول عبور داده می شود تا اینکه به مدخل آنوریسم برسد(این کار توسط سیم خیلی نازک دوم بنام میکرو گاید وایرانجام می شود)

-          در ادامه کویلهای نازک از جنس پلاتینیوم از داخل میکروکاتتر به پیش برده می شوند تا زمانبکه بعد از خروج از انتهای میکروکاتتردر مدخل آنوریسم قابل مشاهده باشند ،اینکار تحت فلوروسکوپی انجام می شود.

-          زمانی که موقعیت مکانی کویلها  مناسب بود، پزشک شروع به آزاد کردن کویل از وایر خود میکند ،کویلها بطور مرتب یکی بعد از دیگری با این روش داخل آنوریسم قرارداده می شوند.

-          برخی اوقات از بالنهای قابل اتساع مخصوص جهت هدایت کویل به داخل آنوریسم استفاده می شود.برخی آنوریسمها نیز با گردن پهن و غیر عادی برای کمک به نگهداشتن کویل در محل مناسب خود نیازمند stent می باشند.استنت یاد شده داخل شریان نرمال در مجاورت آنوریسم تعبیه می شود.میکروگایدوایر ازداخل استنت به سمت آنوریسم عبور داده می شود تا کویلها از روی آن به داخل آنوریسم هدایت شوند.استنتهای مورد نظر در کمک به جایگیری کویلها در مکان اصلی خود بطور دایم در شریان باقی می مانند.

گام پنجم:

-          نظارت و بررسی کویلها

با تزریق ماده کنتراست پزشک اطمینان حاصل می کند که کویلها در محل مناسب خود بوده و جریان خون اضافی از اطراف آن وجود ندارد،همچنین  این تکنیک مشخص می کند که کویلهای داخل آنوریسم باعث تنگی شریان اصلی نشده باشند.

مرحله ششم:

-          خارج نمودن کاتتر

بعد از جایگذاری کامل کویلها کاتترها خارج شده و محل عمل ناحیه groin  (کشاله ران) به مدت 10تا 15دقیقه فشار داده شده ، پانسمان فشاری می شود.در برخی بیماران ممکن است از angio –seal جهت پانکچر محل آنژیوگرافی استفاده شود.

 

پس از انجام coiling چه مواردی اتفاق می افتد؟

پس ازاتمام آزمون  بیماران جهت پایش و رسیدگی به بخش NCICU (Neuroscience Intensive Care Unit) منتقل می شوند.

-  تهوع وسردرد پس از آزمون ممکن است اتفاق بیفتد که با دارو درمانی می توان کنترل کرد

- خوابیدن به پشت و صاف نگهداشتن پای پانسمان شده بمدت 6ساعت، اگر از angio –seal جهت پانسمان استفاده شده باشد CBR  (استراحت روی تخت) به مدت 2 ساعت کافی است.

- اطلاع به پزشک در صورت بروز هرگونه درد،خونریزی و تورم ناحیه محل دسترسی

بیمارانی که تحت درمان کویل گذاری با آنوریسم پاره نشده باشند معمولا"روز بعد از عمل ترخیص شده و دستورات بعد از عمل را آموزش خواهند دید. بیماری که تحت درمان آنوریسم پاره شده باشد بمدت 14تا 21 روز در واحد NCICU خواهند ماند.در طی این مدت بیمار بطور کامل از نظر علایم vasospasm ،اسپاسم شریانی که 3تا14 روز بعد از SAH می تواند اتفاق بیفتد.

علایم وازو اسپاسمعبارتند از:ضعف عضلانی، گیجی، بیخوابی و بیقراری

دستورات حین ترخیص:

_ وجود ورم به به اندازه دانه نخود در محل دسترسی آزمون(ناحیه کشاله ران) و یا درد خفیف و کبودی کاملا" عادی است.جهت رفع آن ممکن است  ibuprofen تجویز شده یا از کمپرس آب گرم در محل ناحیه دسترسی استفاده شود.

_ سردرد خفیف پس از عمل شایع است. نوشیدن مایعات فراوان خصوصا" آب در طی روزهای بعد که به دفع ماده کنتراست از بدن کمک میکند مفید خواهد بود.

نحوه فعالیت بیمار بعد از انجام کویل گذاری:

_ عدم رانندگی تا سه روز بعد از عمل و یا تا زمانیکه با پزشک معالج مشورت نکرده باشید

_ عدم بلند کردن اجسام سنگین تر از 5 کیلو بمدت 3 روز

_ برگشت به سر کار در عرض 3تا 5 روز مگر اینکه دستورات دیگری توسط پزشک معالج صادر شود

_ در صورت بروز موارد زیر اطلاع به پزشک معالج اطلاع دهید: تب بالای 38 درجه، عفونت، درد و تورم یا ترشح نا حیه محل دسترسی

سر درد ناگهانی، تهوع و استفراغ، سفتی گردن که از علایم آنوریسم پاره شده می باشد.

پیگیری بعد از انجام کویل گذاری:

قرار ملاقات با پزشک معالج 4 هفته بعد از عمل مگر اینکه دستورات دیگری لازم باشد. انجام آنژیوگرافی مغزی جهت کنترل کویلها 3تا 6 ماه بعد لازم است.

مخاطرات کویل گذاری:

هیچ اقدامی بدون خطر نیست، پیچیدگیهای این آزمون عموما" به شدت تهاجمی بودن روش کاری بستگی دارد که شامل واکنشهای آلرژیکی به بیهوشی، سکته مغزی، تشنج و خونریزی می باشد.

پیچیدگیهای خاص در رابطه با کویل گذاری آنوریسم عبارتند از:

_لخته های خونی(ترومبو آمبولیسم): تشکیل لخته ها در داخل کاتتر، کویلها و یا شریانهای اصلی می باشد.لخته ها ممکن است تجزیه شده و به سمت شرایین کوچکتر مهاجرت کرده و آنها را مسدود کنند یعنی عامل بالقوه ایجاد  strok  ایجاد شود. تشکیل لخته های خونی در 8% موارد و strok تنها در 3% موارد اتفاق می افتد. تجویز هپارین در طی انجام پروسیجر تشکیل لخته هارا کاهش می دهد.

_ پارگی آنوریسم: در اثر پانکچر آنوریسم با کاتتر،گاید وایر یا کویلها روی می دهد.این اتفاق در 2% از آنوریسمهایی اتفاق می افتد که دیواره عروق ضعیف شده دارند.

_ وازواسپاسم: هر گونه تنگی یا انقباض غیر عادی شریان در نتیجه آزردگی یا دستکاری کاتتر در طی انجام آزمون باعث وازواسپاسم می شود.

 وازو اسپاسم می تواند با triple- H therapy ) ، nimodipine  وpapaverine )  و آنژیوپلاستی درمان شود.

Coil position:

  بعد از تعبیه کویلها امکان دارد برخی از آنها به بیرون از آنوریسم به سمت گردن آن پیشروی کرده و شریان اصلی را مسدود کنند.در این حالت ممکن است از استنت ویا بالنهای قابل اتساع مخصوص اینکار جهت فشار به کویلها برای برگشت به عقب به داخل آنوریسم استفاده شود.در برخی موارد کویلها به عقب برگشته و با انسداد شرایین ریز بطور بالقوه باعث ایجاد سکته های مغزی شوند. خیلی بندرت اتفاق می افتد بعد از اینکه کویلها داخل آنوریسم فشرده شدند به بیرون بپرند..به هر حال کویلها با جای گرفتن داخل آنوریسم علاوه بر مهار کردن ورود جریان خون به آن می توانند اجازه گردش خون آزادانه در شریان اصلی را نیز بدهند.

Incomplete Occlusion (انسداد ناقص آنوریسم): زمانی رخ می دهد که کویلها کاملا" در آنوریسم جای نگرفته و فضای باقی مانده ای در گردن آنوریسم به جای گذارند.جریان خون ممکن است وارد فضای مذکور شده و باعث رشد و عود مجدد آنوریسم شود.درصد خونریزی مجدد بعدعمل بالااست(1.9% در عرض 30 روز اول). درصد خونریزی مذکور بین 30روزتا 1سال 0.6% می باشد.

نتایج حاصل از کویل گذاری:

درصد موفقیت دراز مدت اندوواسکولار کویل گذاری در درمان آنوریسمها 80تا 85%است.عود دوباره آنوریسم در 34% موارد بروز می کند.عود مجدد زمانی اتفاق می افتد که کویلها بطور کامل آنوریسم را مسدود نکرده ویا کاملا"در آنوریسم فشرده نشده باشند.اگر بخش عمده ای از فضای داخل آنوریسم خالی مانده باشد نیازمند کویلهای اضافی یا surgical clipping است تا از رشد مجدد جلوگیری شود.رویهمرفته 10% بیماران تحت درمان ثانویه با جای دادن کویلهای اضافی در عرض یکسال اول قرار خواهند گرفت. بعلت اینکه خطر عود مجدد آنوریسم بعد از endovascular coiling خیلی بالاتر از کلیپ جراحی است به تمامی بیماران کویل گذاری شده توصیه می شود برای آنژیوگرافی مجدد مغزی جهت کنترل فضای باقیمانده آنوریسم بعد از 6-12 یا 24 ماه مراجعه کنند.در بیمارانی که تحت درمان آنوریسم پاره شده قرار گرفته اند مدت زمان یاد شده به کمتر از 3 ماه می رسد. به هرحال ، مطالعات  نشان داده اند که خطر پیچیدگیهای همراه با آنژیوگرافی کنترلی کویلها خیلی پایین است. بیماری که تحت درمان مجدد آنوریسم عود کرده قرار گرفته باید حداقل یکبار در سال بمدت 3 سال یا بیشتر(4یا 5 سال) توسط MRA کنترل شود.

بهبودی بعد از عمل:

اکثر بیماران درمان شده با آنوریسم پاره نشده می توانند انتظار برگشت به زندگی عادی و نرمال خود را داشته و به فعالیتهای عادی و روزمره خود نظیر ورزش همانند قبل ادامه دهند. بخشی از مراقبتهای سلامتی ایشان به پیگیریهای بعد از عمل که قبلا"شرح داده شد بر میگردد. بیماران درمان شده بروش کویل گذاری با آنوریسم پاره شده با خطرات جدی مواجهند.از دست دادن حافظه کوتاه مدت و سردرد شایعترین عوارض بعد از آنوریسم پاره شده می باشد.برخی از این نقایص ممکن است در طی زمان بهبود یافته و درمان شوند.اعضای خانواده و دوستان بیمار نقش مهمی در باز توانی فیزیکی و عاطفی او میتوانند داشته باشند. برنامه ریزی روزانه و گذاشتن یادداشتهای خاطره انگیز در مکانهای بیرون در کنار خانواده ابزار سودمندی در جهت سازگاری با از دست دادن حافظه کوتاه مدت است. بیماران واعضای خانواده نیز می توانند  همراه با هم از تمرین و ورزش در گروههای ورزشی سود ببرند  .

 

    منابع:

  1. 1.     Kassel nf,et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery J neurosurgery 1999
  2. 2.     Wiebers et al.Unraptured intracranial aneurysms natural history,clinical outcome and risks of surgical and endovascular treatment lancet 2013
  3. 3.     ISAT(International Subarachnoid Aneurism Trial Lancet 2012
  4. 4.     Shapiro M,et al. 2008 safety and efficacy of adjunctive balloon Remodeling during in the vascular treatment of International Aneurism 2011
تاریخ ارسال: 1395/6/6
تعداد بازدید: 6274

ارسال نظر


طراحی و تولید: ایده پرداز طلوع